随着大家逐渐重视起每日的能量摄入，在过去的几十年里，人工甜味剂被广泛引入食物谱系，以减少糖和卡路里的摄入。随着世界范围内肥胖症的流行，人造甜味剂在软饮料、加工食品和个人护理产品中越来越常见。

其中赤藓糖醇就是市面上主流的一种。赤藓糖醇（erythritol）是一种四碳多元醇，它本身是天然存在的，蔬菜水果乃至人体内都有，不过含量非常非常低。它的甜度只有蔗糖的60-70%，但是它热量只有糖的不到5%（0.2卡路里/g）。由于人类没有分解赤藓糖醇所需的酶，赤藓糖醇不会到达大肠，大部分（大约90%）会被吸收到血液中，然后通过尿液排出体外。

美国FDA将赤藓糖醇归类为“普遍认为是安全的”，因为赤藓糖醇与短期的胰岛素或血糖效应无关，即使对于葡萄糖控制受损或肥胖的患者也是如此。因此，食品标签并不要求披露食品中添加了多少赤藓糖醇。赤藓糖醇作为一种“零卡路里”（或无营养）的“天然”甜味剂，被广泛用于新型零热量、低热量饮料的研制以及烘焙制品中。根据美国2013-2014年间进行的全国调查，部分人摄入赤藓糖醇的量高达30g/天。

然而，根据最新的数据，对赤藓糖醇的长期安全性的谨慎是有必要的。2月28日凌晨，由美国知名医学研究机构克里夫兰医学中心（Cleveland Clinic）发表在Nature Medicine《自然·医学》杂志（IF=87）的一项研究，讨论了赤藓糖醇的心血管危害。研究者发现，在总计4千余人的多个队列中，使用赤藓糖醇都与主要心血管事件高发存在关联，风险增加80%-121%不等。研究还证实，生理浓度的赤藓糖醇即可促进血小板聚集和血栓形成。也就是说，至少在心血管领域，赤藓糖醇的安全性，可要暂时画上一个问号了。

通讯作者是美国克里夫兰医学中心勒纳研究所心血管诊断与预防中心主任Stanley Hazen博士。文献：nature.com/articles/s41591-023-02223-9

在该研究中，研究人员首先对接受心脏风险评估的患者进行了初始非靶向代谢组学研究（发现队列，n=1157，NCT00590200），结果发现：与主要不良心血管事件（MACE）有关的血浆化合物中，出现了多种多元醇甜味剂的踪迹，特别是赤藓糖醇。经计算，按照血浆赤藓糖醇水平四分组，最高组相对最低组，3年内发生主要不良心血管事件的风险竟然升高了222%，即使针对多因素调整后，这个数字也高达195%。

不过这个队列的分析方法并不针对赤藓糖醇，检测出的多元醇中实际也可能含有其他的糖。【像所有多元醇一样，赤藓糖醇与其结构异构体的分离是困难的，阻碍了其分析和定量。】因此研究者们又检查了两个分别来自美国(n = 2149，NCT00590200)和欧洲(n = 833，DRKS00020915)的队列（两个验证队列），使用一种新的色谱-质谱方法，能够比较好地分离和定量赤藓糖醇。在两个验证队列中，心血管疾病患者的血浆赤藓糖醇水平更高，在随访的3年中，发生主要不良心血管事件的患者也同样具有较高的血浆赤藓糖醇水平。与发现队列相似，四分组后，两个验证队列中水平最高组相对最低组，主要不良心血管事件风险分别升高了164%和348%，调整后也高达80%和121%。具体来说，血浆水平每升高1μM，两个队列中风险分别升高21%和16%。

（最危险的分组是这些血浆中赤鲜糖醇含量达到6.31~137μM）赤藓糖醇进入人体后，大部分被小肠吸收后进入血液。研究人员尝试用在两个验证队列中观察到的生理浓度来做实验。研究人员观察了将赤藓糖醇添加到全血或分离出的血小板中的结果。令人惊讶的是，赤藓糖醇能够显著地促进血小板聚集，而且与剂量有关。作为对照的葡萄糖或1,5-脱水山梨糖醇（AHG）则没有类似的影响。进一步分析发现，赤藓糖醇能够增加血小板胞内的钙离子浓度，并导致多种血小板激活表型。

利用微流体装置，研究者发现赤藓糖醇会增加人全血中血小板的粘附和血栓形成。

在小鼠中进行的实验结果也显示，赤藓糖醇能够显著加快血栓形成和缩短颈动脉损伤后血流停止时间。

实际生活中我们到底面临着多少赤藓糖醇呢？一次摄入能够导致多久血浆高水平？为模拟普通人群饮用“零糖饮料”的场景，研究作者还对8名健康志愿者进行的另一项试点干预研究中（NCT04731363），评估了血液中赤藓糖醇的浓度。研究人员给8名健康志愿者喝了一杯含有30g赤藓糖醇的饮料，持续观察发现，虽然基线时志愿者们的血浆赤藓糖醇比较低，约3.84μM，但在摄入30分钟后就能达到5.85mM，暴涨一千倍不止，而且在随后的2-3天中都能维持高水平。

这个浓度远高于与血小板反应性升高和血栓形成潜能相关的阈值。研究人员注意到，志愿者们血浆中赤醉糖醇的含量能有长达3天时间都处在这个危险的分组范围的下限（6μM)以上。总之，该研究结果表明赤藓糖醇既与MACE发病风险相关，又能促进血栓形成。研究人员指出，目前的文献缺乏一般情况下食用人工甜味剂的心血管风险数据，尚未有检查其长期安全性的随机临床试验。

摄入赤藓糖醇后，可能会出现长时间潜在的血栓形成风险增高。这是一个值得关注的问题，因为人工甜味剂的销售对象（糖尿病、肥胖、心血管疾病史和肾功能受损的患者）通常是那些未来心血管疾病事件的高风险人群。研究人员提出了几点建议：

首先，在公共政策中，有必要明确人工甜味剂的报告要求、安全性文件要求和每日摄入量的边际。

虽然赤鲜糖醇也还没到完全不能吃的地步，但食品行业可能是不该再像现在这样一瓶二十几克、毫无节制地把赤鲜糖醇往饮品食品里倒了。

其次，为了评估人工甜味剂特别是赤藓糖醇，对人们（尤其是心血管疾病风险较高的患者）心脏病发作和中风的风险的长期影响，有必要对其进行进一步的安全性研究。

另外，研究人员表示，该研究的限制性在于赤藓糖醇只是在入组时作为隔夜空腹水平被评估一次，没有连续的测量。另一个限制是，研究中队列是从四级转诊中心招募的，也就是说，与普通人群相比，参与者本身可能有更高的心血管疾病和传统风险因素的流行，并不能完全代表健康人。也就是，使用代糖的人群可能本身就和这些有减肥需求的人有重叠。至少这些心血管疾病高风险人群应当小心饮食摄入赤藓糖醇潜在的长期血栓风险了。