应对医疗保障改革的新挑战与创新解决方案 | 博鳌·健康界峰会探讨

一个不争的事实是，中国医疗保障事业正翻开新的历史篇章，面对未来道路，如何把握新形势、推动新改革，从而建立健全中国特色医疗保障制度，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，4月27日，来自国内外的几位专家齐聚第七届“博鳌·健康界峰会”，畅谈各自的思考和见解

论坛主持：中国医疗保险杂志社社长郝春彭

医保改革注重守正与创新

中国医疗保险研究会会长王东进

当下，正值健全中国特色医疗保障制度的关键时期。

深耕社会保障领域多年的中国医疗保险研究会会长王东进认为，中国医保已经进入全面改革与全面建设有机结合的新的历史阶段，而“守正创新”是推进中国医保高质量发展的文化智慧和改革方略。

这场如火如荼的改革，怎样在重点领域和关键环节上发力，王东进表达8个主张，分别是：完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度；创新体制机制，落实全民参保计划；创新医保服务方式，着力提高医保公共服务质量和水平；创新医保支付方式，提高基金使用效率；创新管理方式，提升管理能力和管理效率；创新社会保障制度体系，提升综合保障功能；奋力推进三医联动改革向三医融合创新、协同发展迈进；创新监管方式，提高监管能力，有效防范医保风险（制度风险、道德风险、社会风险）。

当提到提高医保基金使用效率时，王东进强调，重点是推进以成本效益为核心取向的医疗、医药服务战略性购买，充分发挥医保支付在资源配置中的基础作用和在提高成本效益中的调节促进作用。总结推广按病种（病组）分值付费（“打包付费”）、“带量采购”、“保障待遇清单”等创新经验，进一步提高医保基金的使用效率，让人民获得性价比相当的优质医疗服务和医药服务。

另外，他还指出，“三医联动”的内涵也应随着形势任务的变化而丰富、拓展，要由三医联动改革，“升级”为三医融合创新、协同发展。重点是按照“于法周延，于事简便”的原则，共同建设好医保制度体系，例如健全完善基本公共卫生服务制度体系、基本医疗服务制度（重点医疗机构管理制度、分级诊疗制度等）体系、医药供应保障制度体系、综合监管制度体系等，使之与基本医疗保障制度体系相互贯通、相互促进、相互补充，形成中国特色的高质量的医疗保障制度体系的保障合力，更好地全周期、全过程地保障人民健康。

智慧应对十大挑战

“何为医保改革的新起点？即全新医保体系纲领的实施、改革方向的确定、行政格局的变化。”中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文自问自答，随后逐一梳理当前医保改革面对的“十大挑战”。

中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文

“医保基金压力大”这一挑战被郑秉文率先提及，“医保基金体系越来越受人口老龄化约束”。与老龄化人口相对应的则是新出生人口，据郑秉文介绍，2018年国内新出生人口1523万，较2017年减少200万，较2016年减少263万。

第二个挑战为“看病贵的压力”。“我国个人自费比例快速下降，从2003年占医疗卫生费用支出的56%降到2018年的29%。但是，看病贵的问题依然存在，自费比例下调空间依然很大。”郑秉文说。

挑战三是财政补贴的压力大。2003年-2017年，我国卫生总费用总支出占GDP的比重从4.9%升至6.2%，政府卫生支出从17%提高到30%，社会支出与财政压力双重增加。

挑战四是控制药价的压力大。过去20年的药价监控虽基本贯穿政府强力干预、集中采购的主线，且力度逐次增加，但药价反而却越来越高。“2018年，集中采购与带量订购合二为一后，药价是下降了。”但随即郑秉文也表达三点担忧，“未来，我们更要考虑的是，如何处理好原料药价格上涨与医药质量、医疗质量的关系？如何处理好带量采购与民族药业创新模式的关系继而使之可持续发展？如何处理好带量采购与使用进口药的关系去惠及百姓？”

挑战之五，公立医院在纵深推进改革中应进一步控费。

挑战之六，社会办医面临的压力。人才缺乏、监管自律须加强等成为民营医院发展的瓶颈。

“经办体系商社合作的压力大“是郑秉文所指的第七个挑战。据他介绍，社商合作承办主要有三种形式，即部分业务委托经办、引入社会服务机构参与基本医疗保险全流程经办、按险种委托给保险公司经办。“这三种形式是一个方向，如何规范它们且发挥作用是医保改革的重要问题。”郑秉文强调。

第八个挑战来自提高统筹层次的压力。“我国医保统筹层次20多年几乎没有动过。”郑秉文说。“建立长期护理保险的压力大”是第九个挑战，第十个挑战则是“构建多层次社保体系的压力”。

商业保险力度和深度远远不足

“衰老带来的核心挑战，不仅体现在医疗方面，更重要的是社会将面临老年人群失能、失智、孤独、疼痛等一系列问题的困扰。“泰康保险集团副总裁兼泰康健康产业投资控股有限公司首席执行官刘挺军，以“衰老”为引，思考中国医疗保险制度的完善路径。“在老龄化过程中，单靠供给侧改革是不够的，医保改革需要进行的是供给侧和需求侧两方面的反思。”

泰康保险集团副总裁兼泰康健康产业投资控股有限公司首席执行官刘挺军

随后，他分享的一组中美数据对比引人思考：中美在养老金总规模上都由三部分组成，第一支柱为社会保险，第二支柱为企业保险，第三支柱为商业保险，不同的是，中国三项支柱的总金额为8.9万亿人民币，美国加起来共有31万亿美元，且企业保险占比较大。“由此可见，我国的养老投入比重是不足的。”

另一个方面，中国医保制度中个人自费比重很大，而美国已成功从20世纪70年代的高于30%降至目前不到10%。“其中很大一个因素是靠第三支付，即商业保险。”目前商业保险在我国的处境并不乐观，刘挺军表达了自己的担忧：“商业保险在整个医疗领域的开支中，美国占到33%，中国尚未到2%，可见商业保险的力度和深度远远不足。”

医保战略购买追求的是人群健康结果最大化

今后如何用医保战略性购买引导中国医疗实现更高质量、更具价值的发展，是时代命题。

在此次论坛上，国家卫生健康委员会卫生发展研究中心医疗保障制度研究室副主任顾雪非，分享的主题之一便是“从被动支付到战略购买”过程中对医院的影响。

国家卫生健康委员会卫生发展研究中心医疗保障制度研究室副主任顾雪非

他首先指出医保战略购买的关键内容有四点。

第一，治理机制。“大家都认为战略购买的关键是支付方式，其实支付方式只是战术上的问题。”在顾雪非看来，医保战略购买更重要的是考虑医保的功能定位、保险人体制、医疗机构的自主权等。

第二，服务包，即购买服务。“不是所有影响健康的因素都在医保买单范畴。”他认为现在医院存在的问题是过分关注于住院治疗环节。

第三，支付方式，即支付单元和支付标准。据顾雪非介绍，以往的支付方式，实际上是以数量为基础。在这种支付方式下，医院普遍关注服务价格要高于可变成本，从而维持运转。“而目前在DRGs改革中，医院必须要做出改变，缩短住院天数，降低服务成本，减少不必要的服务。DRGs已不只是用来支付，也用来作为评价的基础。”

第四是信息系统，即了解人群的健康需要，用于绩效评价。

60%的美国人会积极参与商业保险

美国有一个集成医疗和保险系统，英文简称IDFS。

据UPMC执行副总裁及国际总裁Charles Bogosta介绍，IDFS的定义有三：一个多家组织构成的网络，为特定人群提供或安排协调的连续服务，并愿意在临床和财政上对所服务人群的结果和健康状况负责；组织和管理健康服务，以便人们在需要时，以友好的方式获得所需护理，实现预期结果并提供物有所值的服务；一家或多家医院以及供应链供应方的医生、诊断中心和其他组成部分力求共享信息，最大限度地减少重复，并根据机构最佳实践做出治疗决策。

UPMC执行副总裁及国际总裁 Charles Bogosta

“IDFS的每个部分，都符合战略要求。”Charles Bogosta总结其共性有三：提高整个护理过程的沟通和信息共享；综合连续统一的患者护理；协调患者护理，以改善患者体验和所接受护理的质量。

存在即合理，IDFS能被美国所接受，就必然具备它的特有属性。“我们的文化推动每位患者和会员的临床结果、有效利用和服务的持续改进；我们对患者、保险会员和购买者（雇主，政府，个人）的承诺创造了推动创新的健康辩论；我们的一致激励措施可以缓解过度治疗，从而提高患者生活质量，同时节省成本，为下一代临床创新提供资金。不再采用收费服务付款；我们了解每个市场都不同，并在我们的流程中融入了灵活性……”Charles Bogosta说道。