突破瓶颈：真实世界研究在中药注射剂上市后再评价中的重要作用与前景分析

 来源：LinkDoc视界

中华医药文明源远流长，先贤们也开展了许多试验，但多停留于经验水平：

张锡纯于《医学衷中参西录》中记载：“活络效灵丹，……治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤。……自拟得此方以来，数年之间，治愈心腹疼痛者，不可胜计矣。”

正是靠着这种经验的代代传承，中华医药文明流传至今。临床疗效是中医药学赖以生存和发展的基础, 但由于未经过严格的评价,类似个人经验往往不能取得广泛认可, 这已成为制约中药，尤其是中药注射剂发展的瓶颈。

随着近年来监管政策和市场竞争格局的变化，让诸多中药注射剂品种需要通过上市后再评价来获得更真实、更深入的临床证据，以进一步体现、论证其优势，并寻找新的临床定位、新适用人群、使用方法。因此，选择一种合适的评价方法则十分重要。

虽然随机对照试验(randomized control trials，RCTs)及相关药理研究为中药注射剂的获准上市提供了基础、必须的有效性和安全信息，价值毋庸置疑。但对于中药注射剂来说，RCTs，特别是解释性随机对照试验(explanatory randomized control trials，ERCTs)往往无法提供足够的有效性和安全性证据并支持药品上市后在广大人群中应用的临床实践。

就中药注射剂上市后再评价研究的目的来说，主要是希望进一步论证该药物原有的适应证，在此基础上发现新的适应病证，淘汰不再适应的病证；并进一步明确优化中药的临床用药剂量和疗程；研究药物之间的相互作用，包括相互配伍、合并用药等；获取药品在特殊人群中应用的有效性相关信息。

面对如此重要的上市后再评价工作，需要寻找途径获得更符合临床实际的用药证据。

在中药注射剂上市后临床再评价研究中，什么样的试验才是符合临床实际的呢?当设计和结局指标的选择是与真实患者直接相关，试验在真实临床环境下开展，受试者具有广泛代表性，将试验证据与个体患者特征结合后进行风险评估，这时试验所得药品安全性和有效性证据才是最适用于临床用药实践的。

真实世界研究（real world study,RWS）为中医药研究特别是中药注射剂上市后疗效评价提供了新的努力方向，这些数据的积累分析不仅是研发药品的重要依据，也成为当下合理用药的循证证据。

RWS的最大优势在于它可以为真实临床环境下药品的有效性和安全性提供更多的证据。精心设计的RWS，可以用来作为对上市前RCTs(特别是ERCTs)研究的补充，去检验一种上市药物在真实医疗实践中的安全性和有效性，这正是中药上市后临床再评价研究所迫切需要的。

通过回顾性及前瞻性RWS，不仅可以将药品使用价值最大化，还能实现新增适应症以扩大药品适用人群，提高市场占有率，甚至对后期企业修改说明书、大数据分析及适用人群的精准细分都带来巨大好处。

以我们在周一发布的案例编译，由北医三院牵头发起的一场在国际上颇有影响力的真实世界研究——注射用丹参多酚酸盐上市后再评价为例，即是希望借此探讨真实世界研究对于论证中药注射剂有效性与安全性的作用：在广大人群中开展RWS，试验时间较长，观察指标全面，如实记录医生诊断和处方以及患者的用药情况，可以较真实地收集药品安全性和有效性相关信息，为评价药品的受益、风险及采取相应措施提供可靠依据。

基于真实用药环境，RWS可以全面监测药品偶发的、罕见的、迟发的、过量或长期用药、合并用药等情况下发生的药物不良反应及其影响因素，以及对特殊人群应用中药所发生药物不良反应的监测。

借助RWS可以对临床上的超说明书用法进行调查，在证明中药注射剂安全性和有效性的同时，为临床医生提供合理用药参考，提升患者用药的安全性，并帮助药企发现药品潜在的适应症，推动药品营销和推广。

由于中药注射剂具有特殊性，例如很难保证同一时期生产的药物成分完全相同、中药产品的药效成分不恒定等，临床用药的安全性和有效性难以保证已经对中药制剂的发展形成了巨大阻力。如果能在保证产品质量的前提下，通过临床研究证实其药效的稳定性，以RWS进行补充，加强对不良反应的监测和评估，增强医生对药品的信任。

显然，将RWS引入中医药科研是一个崭新的研究方向，在保存中医特色的同时，又不失中医药科研的科学性，取得符合真实临床情况的科研成果。在这个去伪存真、塑造精品的过程中，优质的中药注射剂生产企业终将获益。